Bien cerner le diagnostic : quels examens pour éliminer d’autres causes que la maladie d’Alzheimer ?

Pourquoi rechercher d’autres causes ?

Moins de la moitié des troubles de la mémoire chez les sujets âgés relèvent, en première intention, d’une maladie neurodégénérative comme l’Alzheimer (Ministère de la Santé, 2022). Dépression, carences, infections : les autres diagnostics sont nombreux, et parfois évitables ou réversibles. Pratiquer des examens complémentaires pertinents, ce n’est pas perdre de temps : c’est garantir la pertinence de la prise en charge.

Examens biologiques : le bilan minimum à ne pas négliger

Un bilan sanguin de routine reste incontournable. Selon les recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé), il permet d’éliminer les causes fréquentes et évitables de troubles cognitifs.

• Glycémie : pour écarter un diabète ou une hypoglycémie chronique.
• Bilan thyroïdien : l’hypothyroïdie, même modérée, altère durablement la mémoire.
• Ionogramme sanguin : une hyponatrémie (taux bas de sodium) peut provoquer confusion ou délire chez le sujet âgé.
• Bilan hépatique et rénal : l’insuffisance hépatique ou rénale favorise l’encéphalopathie toxique.
• Recherche de carence en vitamine B12 et folates : une carence prolongée démine l’attention et aggrave la marche.
• Sérologie syphilitique (plus rarement indiquée, mais à ne pas oublier devant des symptômes atypiques).

Moins souvent, selon le contexte, peuvent s’ajouter des dosages de calcium, de vitamines D, et de marqueurs inflammatoires (CRP) si on suspecte une maladie systémique.

L’imagerie cérébrale : quand et pourquoi ?

L’imagerie, et notamment l’IRM (ou le scanner cérébral si l’IRM n’est pas possible), fait partie du bilan de première intention devant des troubles cognitifs récents ou progressifs.

• Détecter un accident vasculaire cérébral (AVC) passé inaperçu : 20 à 30% des cas de démence chez la personne âgée relèvent de causes vasculaires (La Revue du Praticien, 2023).
• Repérer une tumeur cérébrale ou un hématome sous-dural chronique, dont la prévalence augmente avec l’âge (surtout en cas de chutes).
• Identifier une atrophie corticale, mais aussi des lésions atypiques (encéphalite, sclérose en plaques, hydrocéphalie à pression normale). Une hydrocéphalie mal diagnostiquée reste une cause réversible de syndrome démentiel (“triade de Hakim” : troubles de la marche, troubles urinaires, troubles cognitifs).
• Distinguer les démences fronto-temporales : l’IRM peut révéler des signes distinctifs, essentiels pour ne pas tout attribuer hâtivement à l’Alzheimer.

À noter : le scanner cérébral, moins sensible que l’IRM, reste un choix fiable si la réalisation de l’IRM n’est pas possible (port de pacemaker, claustrophobie...).

Examens spécialisés annexes selon les situations cliniques

Certains contextes requièrent des explorations ciblées, en équipe multidisciplinaire : gériatre, neurologue et parfois psychiatre.

• Électroencéphalogramme (EEG) : utile devant des pertes de connaissance, des absences, ou pour trancher avec un état confusionnel aigu.
• Études du liquide céphalo-rachidien (ponction lombaire) : rarement proposée en première intention, mais peut mettre en évidence une infection du système nerveux central, ou d’autres maladies neurodégénératives (ex : la maladie de Creutzfeldt-Jakob).
• Recherche de microangiopathies cérébrales : une IRM spécifique peut révéler des atteintes vasculaires diffuses, expliquant un syndrome démentiel inexpliqué.

Le bilan psychologique et l’évaluation cognitive approfondie

Un trouble cognitif n’est pas toujours synonyme de maladie neurodégénérative. Il importe d’exclure une origine psychiatrique, fréquente à tout âge, notamment chez l’adulte vieillissant.

• État dépressif majeur : la “pseudodémence dépressive” se constate dans jusqu’à 21% des consultations mémoire (British Journal of Psychiatry). Une dépression masquée se manifeste par des troubles de concentration et un désintérêt qui imite une démence débutante.
• Syndrome anxieux généralisé : l’anxiété chronique retentit sur la mémoire de manière durable.
• Syndromes confusionnels ou délirants : la confusion fébrile (délirium) est très fréquente chez le sujet âgé et toujours secondaire à un facteur médical aigu (infection urinaire, déshydratation, médicament).

Des tests neuropsychologiques orientés, comme le Mini-Mental State Examination (MMSE), l’échelle de Mattis, sont souvent demandés. Ils permettent à la fois d’objectiver l’atteinte, de la quantifier et d’évaluer son évolution à distance.

Dépistage des facteurs environnementaux et iatrogènes

Plus de 30% des syndromes confusionnels aigus chez la personne âgée sont liés à une cause médicale simple mais souvent insidieuse (Revue Médicale Suisse).

• Médicaments : anticholinergiques, benzodiazépines, neuroleptiques peuvent provoquer ou aggraver une confusion voire un syndrome démentiel. Leur réévaluation est obligatoire.
• Dénutrition, troubles métaboliques : une simple déshydratation, même transitoire, suffit à dégrader l’état cognitif. Le dosage de l’albumine, des protéines, et l’état clinique orientent le diagnostic.
• Environnement : isolement, changements brutaux, perte de repères sensoriels (vue, audition) génèrent des symptômes parfois réversibles après correction. Il est recommandé de rechercher une baisse de l’acuité auditive ou visuelle, deux facteurs aggravants de confusion.

Médecine de terrain : comprendre l’impact du parcours diagnostic sur les choix quotidiens

Sur le terrain, chaque cas impose une stratégie adaptée. Les équipes d’EHPAD savent l’importance de ne pas déclencher trop vite un “circuit Alzheimer” sans explorer de manière rigoureuse les autres pistes – bon nombre d’accompagnements ont permis de corriger un traitement médicamenteux ou une carence et de restaurer l’autonomie d’une personne initialement suspectée à tort de démence installée.

• Une étude menée en France (EM-Consulte, 2021) a montré que 16% des syndromes démentiels avaient pour origine une cause non neurologique, majoritairement corrigible.
• La détection active d’une infection ou d’une interaction médicamenteuse dans les unités protégées évite jusqu’à 120 hospitalisations par an sur un établissement de taille moyenne.
• Un diagnostic différentiel documenté et rigoureux améliore l’acceptation du soin, aussi bien pour la personne concernée que pour la famille, souvent anxieuse à l’idée d’un diagnostic définitif.

À retenir : une évaluation globale, dynamique et bienveillante

L’identification des troubles cognitifs impose une évaluation complète, au-delà des signes visibles. Les avancées récentes montrent l’importance du croisement des bilans biologiques, des données d’imagerie et d’une observation attentive du contexte psychologique et environnemental. Rechercher et éliminer d’autres causes avant de conclure à une maladie d’Alzheimer, c’est agir avec rigueur, mais aussi avec espoir : jusqu’à un tiers des situations trouvent une cause curable ou au moins traitable.

Se rappeler, enfin, que la complexité du diagnostic n’est pas une faiblesse du système : c’est un gage de respect, de justesse et d’éthique dans l’accompagnement de chaque personne concernée.